Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen

Mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 240.000 Fällen stellt der Schlaganfall in Deutschland das mit Abstand bedeutsamste Krankheitsbild in der Akut-Neurologie dar und rangiert auf Platz drei der Todesursachen-Statistik in den wirtschaftsstarken Nationen. Keine Erkrankung führt häufiger zu dauerhafter Behinderung und Pflegebedürftigkeit. Neben dem häufig gravierenden Verlust an Lebensqualität im individuellen Fall  bedingen die Schlaganfall-attributablen Aufwendungen im Gesundheitssystem eine immense volkswirtschaftliche Belastung. Insofern verwundert es, dass die meisten strukturellen Verbesserungen einzig dem Enthusiasmus und dem berufsimmanenten Verantwortungsbewusstsein der klinisch tätigen Ärzte zu verdanken sind.

Vor diesem Hintergrund hat die  Schlaganfallversorgung in Deutschland  in den vergangenen 20 Jahren einen grundlegenden Wandel durchlaufen. Als wesentliche Faktoren sind hier die Etablierung eines wissenschaftlich fundierten Behandlungskonzeptes auf einer spezialisierten Überwachungsstation, der „Stroke-Unit“, sowie die systemische Thrombolyse-Therapie mit rt-PA im definierten 4,5-Stunden-Fenster zu nennen. Ihre Effektivität in Bezug auf ein verbessertes klinisches Outcome bei diesem Patienten-Klientel konnten beide Verfahren in der Vergangenheit in randomisierten, kontrollierten Studien unter Beweis stellen. Mittlerweile wird die Mehrzahl aller Schlaganfall-Patienten  auf Stroke-Units in Neurologischen Kliniken therapiert und auch die Anzahl der systemischen Thrombolyse-Behandlungen ist in den zurückliegenden Jahren stetig gestiegen.

Neben diesen Evidenz-basierten spezifischen Therapien, gewinnen die neuroradiologischen Katheter-Interventionen  in spezialisierten Zentren bei proximal gelegenen und langstreckigen Gefäßverschlüssen (Neurothrombektomie) immer mehr an Bedeutung. Bedingt durch rasante technische und prozedurale Fortschritte, insbesondere bei den sog. Stent-Retriever-Systemen, konnte  in der jüngsten Vergangenheit die benötigte Zeitdauer von der Gefäßpunktion bis zur erfolgreichen Rekanalisation rapide verkürzt werden. Auch wenn gegenwärtig noch der wissenschaftliche Beweis für den Nutzen der Thrombektomie fehlt,  ist  diese Therapieoption für ein ausgewähltes Patientenklientel bereits vielerorts fester Bestandteil klinikinterner respektive lokaler Schlaganfall-Behandlungskonzepte.

Schlaganfall in der Metropolenregion Ruhrgebiet:

Der Schlaganfall stellt auch im Ruhrgebiet ein häufiges Krankheitsbild dar. Nach Auswertung der öffentlich zugänglichen Daten aus den DRG-Statistiken und den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser aus den Jahren 2008 und 2010 ist von einer Inzidenz von 296 ischämischen Schlaganfällen (ICD-10:I63) je 100.000 Einwohner und Jahr auszugehen. Zwischen den Jahren 2008 und 2010 konnte in der Region die Rate der Patienten, die auf einer neurologischen Stroke Unit behandelt werden von 43 auf 56% angehoben werden. Im selben Zeitraum steigerte sich im Zuge strukturverbessernder Maßnahmen auch  die Quote der systemischen Thrombolysetherapien von 6,5% aller ischämischen Schlaganfälle auf 9,1%, wobei sich erhebliche regionale Schwankungen zwischen 2,5 und 18% zeigten.

Die  Metropolenregion Ruhrgebiet  stellt mit einer Bevölkerungszahl von 5,2 Millionen Menschen und  einer Bevölkerungsdichte von 1167 Einwohnern pro km2 den fünfgrößten Ballungsraum Europas dar. Auf den Versorgungsraum verteilen sich  27 Neurologische Akut-Kliniken.

 

Netzwerkbildung, Vernetzung der Neurologischen Kliniken auf Chef- und Oberarztebene

Aufgrund der räumlichen Nähe mit sich überschneidenden Einzugsgebieten erfolgte bereits frühzeitig eine Zusammenarbeit auf Ebene der neurologischen Chef- und Oberärzte mit dem Ziel die Versorgungsqualität von Schlaganfallpatienten in der gesamten Region zu optimieren. Hieraus entwickelte sich u.a. eine Kooperation zwischen den Kliniken auf dem Sektor der  Öffentlichkeitsarbeit, z. B in Form gemeinsamer Kampagnen zur Sensibilisierung der Bevölkerung für die Anzeichen eines Schlaganfalls und Schulungen zum richtigen Handeln bei dem V.a. ein derartiges Ereignis. Ein weiterer Schwerpunkt lag in der Schulung der Rettungsdienste, die große Verantwortung in der prähospitalen Versorgung des Patienten tragen.  Weiterhin wurden gemeinschaftlich Standpunkte zu gesundheitspolitischen Entwicklungen und Diskussionen das Fachgebiet „Neurologie“ betreffend formuliert und Aktionen zur Werbung des beruflichen Nachwuchses durchgeführt.

Seit dem Jahr 2006 finden halbjährig Treffen der Oberärzte der Stroke-Units im Ruhrgebiet statt. Im Vordergrund steht dabei der Erfahrungsaustausch „auf Augenhöhe“. Die Zusammenkünfte umfassen daher neben einem Fortbildungsteil mit Vorträgen in- und externer Referenten zum Thema Schlaganfall auch einen freien Diskussionsteil zur Erörterung von Problemen und Herausforderungen des klinischen Alltags.

Zur besseren Strukturierung dieses zunächst noch losen Zusammenschlusses und zur Vermeidung von Interessenskonflikten erfolgte 2010 die Gründung eines unabhängigen Vereins, der 2011 beim Amtsgericht Bochum als Arbeitsgemeinschaft Nordwestdeutscher Stroke Zirkel e. V.in das Vereinsregister eingetragen wurde. Die Vereinssatzung fasst die Ziele in §2 (Zweck und Aufgaben des Vereins) wie folgt zusammen: Zweck des Vereins ist die Förderung und Verbesserung der Schlaganfallversorgung, die Durchführung von Fortbildungs- und Informations-Veranstaltungen, die Erstellung von Informationsportalen für Mitglieder“.

Ebenfalls 2010 wurde das gemeinsame Netzwerk „Die Neurologischen Kliniken, Netzwerk Ruhrgebiet gegen den Schlaganfall“ von den Chefärzten der neurologischen Akut-Kliniken ins Leben gerufen. Auch hier tragen die verantwortlichen Oberärzte der Stroke Units zur Gestaltung bei. Seither verleiht zudem ein überregionaler Internetauftritt den mitwirkenden Akteuren ein einheitliches Gesicht.

 

Das „Neurovaskuläre Netz Ruhr“

Einen weiteren Meilenstein in der Entwicklung einer belastbaren dezentral organisierten Versorgungsstruktur für Schlaganfallpatienten in der Metropolenregion Ruhrgebiet stellt das „Neurovaskuläre Netz Ruhr“ dar. Nachdem sich in den zurückliegenden Jahren erfolgreich gemeinsam erarbeitete Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsrealität umsetzen ließen, u.a. wie oben dargelegt messbar anhand der signifikant gesteigerten Quote bei den Qualitätsparametern „Stroke-Unit-Behandlung“ und „Thrombolysetherapie“, fokussieren  sich gegenwärtige Bestrebungen auf die Erschließung innovativer Behandlungsmethoden. Seit langem werden uns die Grenzen der aktuell als Evidence-based anerkannten Standardtherapien bei bestimmten Patientengruppen aufgezeigt. So sind die Aussichten auf eine erfolgreiche Rekanalisation bei Schlaganfallpatienten mit langstreckigen Verschlüsse der proximalen Gefäße (A. carotis interna, Carotis-T, A. basilaris, A. cerebri media) alleine unter einer systemischen Thrombolysetherapie gering. Eine zusätzliche Therapieoption für dieses Patientenkollektiv stellt die interventionelle neuroradiologische Behandlung (Neurothrombektomie) dar. Allerdings wurde bisher noch nicht der wissenschaftliche Beweis für die Überlegenheit dieser Verfahren gegenüber einem rein konservativen Vorgehen, einschließlich der systemischen Thrombolysetherapie, erbracht. Wesentliche Kritikpunkte an den negativ ausgefallenen Untersuchungen der letzten Jahre zu diesem Thema sind der Einsatz mittlerweile als überholt geltender Devices, heterogene Behandlungsprotokolle, ,z.T. sehr niedrige Behandlungszahlen einzelner Zentren, eine Vielzahl zugelassener Methoden in ein- und derselben Studie und besonders bedeutsam: das Tolerieren von sehr langen Zeitintervallen zwischen Symptombeginn und Durchführung der gefäßeröffnenden Prozedur. Es liegt auf der Hand, dass ein Versorgungsraum wie das Ruhrgebiet mit seiner Dichte an hochspezialisierten Fachabteilungen, kurzen Transportwegen und regem Dialog zwischen den Kliniken die optimalen Voraussetzungen für die flächendeckende Implementierung der Thrombektomie unter Vermeidung o.g. Unzulänglichkeiten bietet. Vor diesem Hintergrund konstituierte sich schließlich das „Neurovaskuläre Netz Ruhr“ an dem neben den 27 Stroke-Unit-führenden Neurologischen Kliniken auch 9 interventionell tätige Neuroradiologische Kliniken partizipieren.

Dabei erfolgte zunächst die erforderliche informationstechnische Anpassung der telemedizinischen Kommunikationsplattform des Teleradiologieverbundes Ruhr, worüber der zeitnahe Austausch von Bilddaten der betroffenen Patienten  zwischen den einzelnen Kliniken gewährleistet wird. Zusätzlich wurden Standard Operating Procedures (SOPs) entwickelt, die das Patientenklientel genau definieren, das für ein interventionelles Behandlungsverfahren geeignet ist und  die erforderliche Diagnostik festlegen. Darüber hinaus fand während einer einjährigen Pilotphase zum Zweck der externen Qualitätssicherung innerhalb des Neurovaskulären Netz Ruhr die Erfassung sämtlicher prozeduraler Behandlungsdaten in einer gemeinsamen Datenbank mit zentraler Auswertung statt. Zeitgleich wurden auch die Behandlungsdaten der Patienten erfasst, die im selben Zeitraum mit einer systemischen Thrombolyse therapiert wurden. Die Auswertung der Daten erfolgt zurzeit und wird die wesentlichen Fragen zum klinischen Nutzen und der Behandlungssicherheit des von uns verfolgten Konzeptes liefern. Hervorzuheben ist, dass es sich bei der Thrombektomie nicht um ein Konkurrenzverfahren zur systemischen Thrombolyse handelt, sondern vielmehr um vorerst noch einen individuellen Heilversuch nach Versagen der anderen Standardtherapien. Daher erhalten alle Patienten, die keine Kontraindikation gegen die Durchführung einer systemischen Thrombolyse bieten, während des Transportes zum Interventionszentrum oder während der Vorbereitung auf den Kathetereingriff intravenös rt-Pa im Sinne einer „Bridging-Methode“.

Ausblick

Durch die Bildung der beschriebenen Netzwerkstruktur streben die Neurologischen Kliniken im Ruhrgebiet  auch in Zukunft an, die Versorgung der Schlaganfall-Patienten zu verbessern. Jeder Patient, der in der Region einen Schlaganfall erleidet, soll jederzeit die bestmögliche Therapie erhalten, die nach wissenschaftlichem Standard indiziert ist. Ein selbstgestecktes Ziel lautet „20/20 in 2020“. Damit ist gemeint, dass im Jahr 2020 20% aller Schlaganfälle im Ruhrgebiet eine systemische Thrombolyse und davon wiederum 20% zusätzlich eine endovaskuläre Behandlung erhalten sollen. Ferner erfolgt derzeit ein Ausbau der telemedizinischen Kommunikationsplattform, so dass in Zukunft auch die Möglichkeit besteht, Kliniken der Primär- und Sekundärversorgung ohne neurologische Fachabteilung in Notfallsituationen und bei konkreten Fragestellungen zu unterstützen.